Apesar do elevado risco de transmissão pelo VIH dentro das prisões, os programas de prevenção, muitas vezes, não chegam aos presos. Alguns temem que estes programas estimulem comportamentos ilegais ou indesejáveis. No entanto, os reclusos têm os mesmos direitos humanos que qualquer outra pessoa não encarcerada e isso, inclui, proteção de qualquer infeção transmissível.

As ações de prevenção que se seguem foram testadas dentro das prisões e a maioria dela com resultados positivos:

Educação

Educar as pessoas para o VIH pode ajudar a prevenir novas infeções e melhorar a qualidade de vida das mesmas, ajudando-as a minimizar o impacto do estigma e da discriminação. A educação é, geralmente, considerada como uma componente essencial da prevenção.

Educação para o VIH nas prisões é um dos métodos menos polémicos de prevenção. Devido ao elevado risco de transmissão pelo VIH dentro das prisões e fora delas, uma vez, libertos, torna-se essencial, para os reclusos receberem informação sobre o VIH. Muitos presos integram uma franja da sociedade de difícil acesso aos programas de prevenção e assim as prisões tornam-se locais privilegiados para chegar até eles. A OMS recomenda: "os presos e os funcionários dos serviços prisionais devem ter informações sobre o VIH, com especial referência aos riscos prováveis de transmissão dentro deste ambiente e às necessidades dos reclusos depois de soltos."

Por todo o mundo, os reclusos não recebem um adequado nível de educação para o VIH. No Reino Unido, um estudo revelou que mais de metade das autoridades de saúde das prisões, estavam insatisfeitos com os níveis educacionais sobre o VIH e com o material disponível para a deteção da hepatite. Numa prisão da Califórnia, ex-reclusos relataram que não receberam educação para o VIH enquanto estavam detidos.

No entanto, a informação não é suficiente para reduzir a transmissão pelo VIH nas prisões é, também, necessário a introdução dos preservativos nas cadeias e chegar até elas o programa de troca de seringas, porque, embora, a educação possa proporcionar aos reclusos maiores conhecimentos sobre esta infeção, muitas vezes, os recursos, não existem quando são precisos. A educação é uma parte da prevenção para o VIH outros métodos complementares são necessários.

Programas de redução de riscos e minimização de danos

Estes programas visam reduzir os riscos e minimizar os danos causados pelo uso de drogas injetáveis sem condenar ou proibir o uso das mesmas. Estes programas que incluem troca de seringas, terapias de substituição e fornecimento de lixívia, para a desinfeção de objetos cortantes não estão amplamente disponíveis dentro das prisões.

Troca de seringas

A troca de seringas proporciona o acesso a seringas limpas de modo a reduzir os consumos injetados com material contaminado. O Departamento Europeu da OMS recomenda que, sempre que os reclusos estejam disponíveis, os programas de trocas de seringas devem ser introduzidos nas prisões, independentemente da prevalência do VIH. Em 1992, a Suíça foi o primeiro país a distribuir seringas aos reclusos através do médico da prisão.

Atualmente, o programa de troca de seringas já acontece em algumas prisões, geralmente, é colocado num local discreto uma máquina de distribuição. Países que implementaram com sucesso esses programas, incluem a Alemanha, Espanha, Moldávia e o Quirguizistão. Uma revisão aos programas detetou não ter encontrado nenhuma consequência negativa inesperada, tais como, o aumento de consumos ou a utilização das seringas como armas. Para além disso, estes programas levaram a uma redução significativa do número de utilizadores de drogas injetáveis que partilham o mesmo material de consumo.

Quinze anos depois da Suíça, Portugal cria a lei n.º 3/2007 de 16 de Janeiro, onde nasce o "Programa Especifico de Trocas de Seringas em Meio Prisional" com o objetivo de evitar a contaminação e propagação de doenças infecto-contagiosas dentro dos Estabelecimentos Prisionais. "Portugal tornava-se assim no único país do mundo onde este tipo de Programa tinha sido implementado sem que nenhuma seringa tivesse sido sequer entregue." Conforme refere Carla Torres, membro do Conselho Consultivo do GAT. "No início de 2009, volvidos mais de doze meses após a implementação do Programa português nos dois estabelecimentos prisionais selecionados (Lisboa e Paços de Ferreira), em resposta à Lei que fora aprovada, foram produzidos os relatórios de avaliação pelas comissões locais, as quais integravam técnicos do Instituto da Droga e da Toxicodependência, da Coordenação Nacional para a Infeção VIH/sida, dos próprios estabelecimentos prisionais, entre outros. Nada foi feito após identificação pelos técnicos de algumas das barreiras conducentes ao fracasso deste Programa - algumas delas, aliás, amplamente reconhecidas antes mesmo do Programa ser iniciado."

A reforçar a dificuldade da implementação deste programa em Portugal, encontramos nas palavras do Presidente do Sindicato Nacional do Corpo da Guarda Prisional o seguinte: "O programa não pode ser salvo porque não houve qualquer resultado e qualquer efeito útil. O senhor presidente do Instituto da Droga quer a todo o custo implementar um programa de troca de seringas no sistema prisional quando ele na sociedade civil teve o resultado que teve", explicou Jorge Alves. Para este sindicalista, os responsáveis do Instituto da Droga não querem admitir que os reclusos são cada vez mais jovens e que o haxixe, a droga mais apreendida nas prisões, não é injetada. "O que é preciso são outras condições para os reclusos cumprirem as suas penas e não de seringas para consumirem mais droga do que a que já têm no meio prisional", concluiu. O que foi esquecido, entretanto:

O relatório, da Provedoria de Justiça, sobre o sistema prisional, publicado em 1996, dava conta da situação profundamente preocupante relativa à incidência de doenças infecto-contagiosas entre os reclusos nos estabelecimentos prisionais em Portugal. Entre outras questões abordadas, este relatório dava bem conta da relação causa/efeito entre o consumo de drogas por via intravenosa e o alastramento de doenças como a infeção pelo VIH entre os reclusos, devido à prática comum de partilha de seringas. Com vista à tomada de medidas urgentes e certeiras para fazer face à situação dramática detetada nas prisões, o Senhor Provedor de Justiça recomendava no relatório de 1996 que a Direcção Geral dos Serviços Prisionais proceda à realização de estudos de viabilidade de introdução nos estabelecimentos prisionais de sistemas de troca de seringas que reduzam os riscos de infeção em meio prisional. Ainda em 2006, esse programa de troca de seringas em meio prisional não tinha sido estudado e consequentemente não tinha sido implementado, apesar de o Plano de Ação Nacional de Luta Contra a Droga e a Toxicodependência horizonte 2004, publicado em 2001, ter previsto promover o estudo para a possível instalação, a título experimental, de programas de troca de seringas ou de consumo asséptico em alguns estabelecimentos prisionais. Desde então, os sucessivos relatórios da Provedoria de Justiça sobre o estado das nossas prisões têm insistido naquela recomendação. No último relatório disponível, de 2003, a mesma é retomada, já sob a forma de apelo: "Nestes termos, apelo a Vossa Excelência para que, num mínimo que me parece ser efetivamente exigível, promova a realização participada de estudos sobre a introdução de programas de troca de seringas ou de salas de injeção assistida em meio prisional. Entretanto, houve outros estudos que foram dando conta de mais detalhes sobre o consumo de drogas em meio prisional, concluindo da larga percentagem de população reclusa que se droga nas prisões e, em grande número, por via intravenosa, assumindo, muitos dos reclusos que fizeram parte dos estudos que partilham seringas. Assim concluí um estudo de Anália Torres e Maria do Carmo Gomes, sobre Drogas e Prisões em Portugal, publicado em 2002. Também o Estudo de Avaliação do Programa de Seringas: diz não a uma seringa em segunda mão, encomendado pela Comissão Nacional de Luta Contra a SIDA, afirma que se este programa de troca de seringas tivesse sido implementado nas prisões ter-se-iam evitado, entre 1993 e 2001 pelo menos 638 contaminações.

Fornecimento de lixívia

Disponibilizar lixívia os UDI's para limparem o equipamento de injeção é uma estratégia utilizada, essencialmente, nos meios prisionais. Este método preventivo, no entanto, não é considerado muito efetivo. A OMS sugere que a lixívia só seja utilizada em ambientes ou meios prisionais se e quando, devido aos medos e à hostilidade dos vários membros da comunidade prisional ou das autoridades, for impossível de implementar um programa de troca de seringas.

Terapia de substituição

A terapia de substituição de drogas é outra abordagem de reduzir e minimizar os danos e que é implementado tanto dentro da comunidade em geral como nas prisões. O objetivo é o de reduzir o consumo da heroína fornecendo um substituto, como a metadona ou a buprenorfina. Na Inglaterra e País de Gales em 2005, a terapia de manutenção foi utilizada por 43% das prisões. Crescem evidências através das prisões que aderiram a este esquema, da diminuição dos consumos entre aqueles que toma metadona. Na maioria dos países desenvolvidos alguns programas de tratamento de dependências são utilizados embora muitos ainda permaneçam inadequados.

"As prisões precisam de programas de troca de seringas. Há uma grande quantidade de pessoas que quando entram nunca consumiram antes e tornam-se dependentes, cá dentro. Muitas saem infetadas com o VIH e ou com Hepatite C. Eu conheci um jovem que apanhou 16 meses, tornou-se dependente de drogas cá dentro e contraiu o VIH. Acabou por se enforcar na sua cela. Se eles tivessem programas de trocas de seringas há mais tempo implementado teria poupado a vida a muitas pessoas. Tantas pessoas que já se infetaram por causa de agulhas usadas."

Luís Fernandes, num artigo intitulado "O QUE A DROGA FEZ À PRISÃO - Um percurso a partir das terapias de substituição opiácea" procurou sintetizar alguns dos principais resultados duma investigação, levada a cabo entre Julho de 2007 e Julho de 2008, acerca das terapias de substituição opiácea no sistema prisional português. Teve origem na solicitação que o GAT - Grupo de Ativistas sobre Tratamentos VIH-Sida - fez ao Centro de Ciências do Comportamento Desviante (CCCD) da Faculdade de Psicologia e Ciências da Educação da Universidade do Porto para conduzir a parte portuguesa dum projeto de âmbito europeu denominado AGIS (Reduction of Drug-related Crime in Prison: the impact of opioid substitution treatment on the manageability of opioid dependent prisoners) - promovido e coordenado pelo WIAD (Instituto Científico da Associação Médica Alemã) e pela Universidade de Bremen, contou com parceria de instituições dos sete países da União Europeia sobre os quais incidiu o estudo: Áustria, Inglaterra, Alemanha, Itália, Portugal, Eslovénia e Espanha. Apoiado pela Comissão Europeia, este estudo teve como principal objetivo investigar os efeitos dos tratamentos de substituição no contexto prisional, procurando analisar o impacto destes na gestão e controle dos reclusos utilizadores de opiáceos e no próprio ambiente prisional.

Dado que a informação recolhida em cada um dos países participantes foi tratada em conjunto, o GAT e o CCCD julgaram ser útil um relatório sobre a situação portuguesa. O documento assim resultante foi objeto de publicação pelo Instituto da Droga e da Toxicodependência, assegurando deste modo uma difusão apropriada junto dos potenciais públicos-alvo.

Publicamos, aqui alguns dos resultados e citações:

(...) Até final dos anos 90, as medidas adotadas em contexto prisional centravam-se exclusivamente nos tratamentos livres de drogas. Contudo, mais uma vez, constatamos que a prisão se mostra em continuidade com os problemas vividos cá fora, e os tratamentos baseados no modelo da abstinência, postos em prática nas alas livres de drogas, não apresentavam resultados satisfatórios. Como constatava a Comissão para a Estratégia Nacional de Luta contra a Droga, no relatório que elaborou em 1998: "Verificava-se, entretanto, que muitos dos toxicodependentes frequentemente abandonavam ou eram expulsos destas alas, ou não procuravam este tratamento, continuando a neles registar-se uma gradual deterioração física, psicológica e social e a eventual prática de comportamentos de risco" (Grupo de trabalho Justiça/Saúde, 2006). A metadona apareceria então como um expediente para contornar esta situação: "A instalação em três estabelecimentos prisionais (Lisboa, Porto e Tires), no ano de 1999, de programas de substituição opiácea (metadona) permitiu uma nova abordagem terapêutica, particularmente de reclusos em várias tentativas falhadas de tratamentos e com graves problemas de saúde" (Grupo de trabalho Justiça/Saúde, 2006).

Saiba mais sobre esta publicação clicando nos itens abaixo:

• Impactos do tratamento de substituição nos reclusos »
  Aos reclusos foi pedido que se pronunciassem sobre os impactos dos tratamentos de substituição a dois níveis: ao nível pessoal (nas suas práticas de consumo, nas suas motivações e capacidades, no seu estado de saúde) e ao nível do ambiente prisional em geral (situações relativas ao consumo e circulação de drogas no EP, ocorrência de comportamentos violentos entre reclusos e entre estes e os guardas prisionais).
  Os efeitos positivos do tratamento são sublinhados sobretudo no que respeita à diminuição dos consumos de drogas (67,9% dos reclusos considera que reduziram), mas também em relação às recaídas (57,5%).
  A larga maioria dos inquiridos sublinha também os efeitos positivos do tratamento de substituição no seu estado de saúde quer físico, quer psicológico. 82,3% considera que o seu estado físico melhorou desde que iniciaram o programa de metadona na prisão e 77,2% reconhece efeitos positivos a nível da saúde mental.
• Impactos do tratamento de substituição no ambiente prisional »
  Mostra que os reclusos sublinham em particular a diminuição na frequência do uso de drogas e também dos consumos por via intravenosa; referem a menor ocorrência de suicídios e tentativas de suicídio, e destacam a diminuição dos atos de violência sobretudo física, mas também psicológica, entre reclusos. Contudo, de acordo com os nossos entrevistados, o programa de substituição não parece ter trazido qualquer tipo de mudança assinalável ao nível dos atos de violência entre detidos e guardas, nem ao nível do tráfico de drogas no interior do respetivo estabelecimento prisional, o que não deixa de suscitar alguma perplexidade, sobretudo se tivermos em conta que a grande maioria considera que os consumos decresceram, logo seria de supor que a circulação de drogas na prisão tivesse igualmente decrescido.
• Impactos do tratamento de substituição nos técnicos »
  Também o questionário dirigido aos técnicos incidiu largamente sobre os impactos das terapias de substituição no contexto prisional. Se é expressiva a percentagem de indivíduos que considera ter havido uma redução na frequência dos consumos, na utilização de drogas por via intravenosa e nas emergências relacionadas com drogas, o mesmo já não acontece no que diz respeito ao tráfico e à apreensão de substâncias e equipamentos/instrumentos de consumo. Quanto aos comportamentos violentos dentro da prisão, a maior parte do pessoal técnico considera que se verificou uma redução sobretudo ao nível da violência física entre reclusos (65,1%) mas também entre estes e os guardas prisionais (51,2%). Os efeitos positivos são menos notados no que diz respeito à violência psicológica, sobretudo no caso da violência psicológica entre reclusos e guardas2. Os efeitos positivos do tratamento de substituição na diminuição dos suicídios e tentativas de suicídio são também sublinhados. À semelhança do que constatámos para os reclusos, também a maioria dos técnicos avalia como positivos os efeitos do tratamento de substituição tanto no estado de saúde físico dos reclusos (79,1%) como no estado de saúde psicológico (81%). A propósito das questões de saúde sublinham sobretudo a diminuição no risco de contágio de doenças infeciosas e a influência positiva que o programa de metadona tem na toma de antirretrovirais e tuberculoestáticos3. Como refere um dos profissionais de saúde que entrevistámos "os reclusos são inseridos no programa de substituição para depois tomarem o resto da medicação".
• Impacto das terapias de substituição opiácea nas capacidades, motivações e comportamentos dos reclusos »
  A perceção dos técnicos é positiva em relação a todos os itens considerados. Importa contudo referir que, no seu discurso, vários consideram que muitas destas melhorias se ficam também a dever a outros fatores que não exclusivamente a metadona, e sublinham o aumento da oferta formativa nos EP, os valores monetários que os detidos auferem por trabalhar ou integrarem cursos de formação e o próprio facto de muitos encararem estas atividades como "um passo a caminho da liberdade", aumentando a possibilidade de obterem saídas precárias. Esta investigação mostra que as terapias de substituição com metadona são um recurso importante, tanto para a saúde e o bem-estar dos reclusos como para o clima prisional. Para uma boa parte dos detidos, potencia também as condições para fazer do período do cumprimento da pena um tempo útil para algum investimento na sua formação académica e/ou profissional. Estar em terapia de substituição potencia ainda a assiduidade a outros tratamentos e, em geral, a integração nos serviços clínicos.
• Em jeito de conclusão, o autor do documento termina, deste modo »
  "A diminuição da importância que parecem ter hoje, no meio prisional, os consumos por via intravenosa merece-nos um comentário final: mais uma vez, o meio carcerário reflete o meio livre, onde a via injetada parece estar em regressão. Tal constatação não deve servir, a nosso ver, para retirar importância às medidas de redução de riscos - porque, tal como diz o slogan, "cada novo caso (de infeção) é um caso a mais". Por outro lado, a diminuição da importância, em meio livre, da via injetada não deve ser desligada dos resultados alcançados pela política de redução de riscos e minimização de danos, o que mostra a pertinência de a alargar ao meio prisional."

Distribuição de Preservativos

A OMS sugere que todas as prisões deveriam implementar um programa de distribuição de preservativos para prevenir a transmissão do VIH. Também recomenda que a distribuição de preservativos e outras medidas de fazer sexo seguro às reclusas femininas devido à frequência relatada de atividade sexual que existe entre reclusos e reclusos e os guardas prisionais.

Muitas prisões não oferecem preservativos aos presos e como a atividade sexual é proibida dentro das prisões acredita-se que a distribuição de preservativos perdoaria tal comportamento e levaria a aumento de maior atividade sexual. A maioria dos serviços prisionais do Reino Unido apenas oferece preservativos quando prescritos por um médico que deverá referir o artigo 74 sobre a Lei de Crimes Sexuais de 2003 que proíbe a atividade sexual em espaços públicos.

Algumas prisões distribuem e disponibilizam gratuitamente, normalmente, através de uma máquina própria colocada em local discreto. Esta solução tem sido, geralmente, aceite pela equipa e pelos próprios reclusos e muito poucos problemas de segurança, como o tráfico de drogas, foram identificados. Não houve relatos de uma inversão da política instituída após a introdução de preservativos nas prisões.
Os estudos que avaliaram o impacto de programas de distribuição de preservativos em locais onde a frequência de comportamentos de alto risco são elevados, como as prisões, são raros.

O estudo de Anália Torres e Maria do Carmo Gomes, de 2002, indica que o uso regular do preservativo é reduzido no meio prisional: cerca de metade dos reclusos não se protegem de modo sistemático dos riscos de transmissão por via sexual. Coloca-se, assim, dois tipos de questões: por um lado, é fundamental, apostar numa maior divulgação de informação em meio prisional dos riscos envolvidos na prática de relações sexuais desprotegidas. Por outro lado, é necessário colocar à disposição dos reclusos, de modo, fácil, prático e que não implique constrangimentos ou invasão da privacidade - meios de proteção.

Testes de VIH nas Prisões

O teste de VIH não é apenas importante para diagnosticar pessoas que desconhecem ainda o seu estatuto serológico, para lhes dar apoio, tratamento e cuidados de saúde como também representa uma oportunidade para identificarem aqueles que têm comportamentos de risco e oferece a oportunidade de prestar informações e aconselhamento.

Embora os serviços de testagem de VIH variem entre prisões, geralmente, enquadram-se numa das seguintes categorias:

• Teste obrigatório, onde todos os reclusos são intimados a fazerem o teste;
• Teste voluntário, onde o teste é oferecido e onde os reclusos decidem se o fazem ou não;
• ou, a menos que os reclusos peçam para fazer o teste, não é sugerido ou imposto por ninguém.

Apesar de a OMS acreditar que o teste obrigatório deva ser proibido, ainda assim, é um meio muito usado em muitas prisões. Em 2008, 24 estados dos EUA estou todos os presos para o VIH à entrada do estabelecimento prisional ou em algum momento da sua reclusão. Os serviços prisionais acreditam que há uma necessidade de identificar aqueles que estão infetados pelo VIH porque assim podem prestar tratamento e apoio adequado, protegendo, deste modo, outros reclusos e pessoal da prisão de se infetarem. No entanto, não há nenhuma evidência científica que sugira que este método é mais eficaz que outros. Algumas pessoas consideram este método uma violação aos direitos humanos, uma vez que retira o direito ao individuo de tomar a sua própria decisão.

Em 2009, o CDC publicou orientações para a aplicação do teste de VIH em ambientes prisionais. O documento defende o uso de "opt-out" aos testes, onde o preso é informado de que o teste de VIH será realizado a menos que ele recuse. Esta estratégia é pensada para aumentar o diagnóstico da infeção pelo VIH (potenciando o aumento de diagnósticos precoces), para reduzir o estigma que está associado ao teste, para poupar recursos humanos através da racionalização do processo e melhorar o acesso precoce ao tratamento e à prevenção.

A OMS recomenda que as prisões devem prestar um acesso fácil a quem quer fazer o teste de VIH e recomenda o aconselhamento voluntário aos reclusos, método que tem mostrado uma maior adesão à realização dos testes. A realização e o resultado dos testes devem ser mantidos em sigilo pois aqueles que têm um resultado positivo enfrentam a estigmatização se o seu estatuto serológico se tornar conhecido.
Se os testes não estiverem disponíveis ou não forem adequadamente realizados, há um risco dos reclusos infetados pelo VIH não serem diagnosticados e desenvolverem sintomas. Em duas prisões de Bangkok, na Tailândia, a maioria dos 112 reclusos diagnosticados só foram diagnosticados em fase tardia, uma vez, que tinham desenvolvido já infeções oportunistas.